Sökandes Namn

Registernummer (enl. registerutdraget)

Till vilken grupp tillhör föreningshuset

Gatuadress

Gatuadress2

Postnummer

Postkontor

Husets namn

Husets adress

Kontaktuppgifter på den som sköter ansökan

Förnamn

Efternamn

Telefonnummer

E-postadresse