Hakijayhteisön nimi

Rekisterinumero (rekisteriotteen mukainen)

Seurantalon tyyppi

Lähiosoite

Täsmennys

Postinumero

Postitoimipaikka

Talon nimi

Talon osoite

Hakemusasiaa hoitavan yhteystiedot

Etunimi

Sukunimi

Puhelinnumero virka-aikana

Sähköpostiosoite